年6月10日，一架德国之翼航空公司A-，执行4U-航班从西班牙巴塞罗纳飞往德国斯图加特，一架德国汉亚航空公司雷神飞机，执行从瑞士苏黎世至西班牙马洛卡岛帕尔马的HHN航班，两机位于瑞士苏黎世管制区域。

　　德国之翼航班在瑞士伯尔尼西北6海里处从FL开始下降，M2扇区管制员指挥航班下降到FL，下降率为不低于英尺每分钟，而在自动化系统中却输入FL。机组复诵“...下降到FL...”，但管制员没有发现机组复诵内容与雷达屏幕显示的FL不符。而FL是管制移交斯图加特进近时的协议高度。

此时，航班经许可爬升至FL。当飞机爬升穿越FL时，机组发现有一架下降的飞机正朝着他们飞过来，稍稍偏在其左侧。当时他们正在L12扇区，机组想要联系管制员询问冲突飞行情况，但却由于波道拥挤插不进话。随后，TCAS（TA）告警，飞行员立即解除自动驾驶。此时，德国之翼航班正在与M2扇区的管制员通话，管制员告知机组直接飞至ARSUT航路点，机组确认上述直飞指令然后说“等等”。

就在这时，管制员发现德国之翼已经下降到FL以下，低于雷达显示的指定飞行高度，所以她立刻联系机组，说道：“德国之翼号航班，你们的高度目前保持在FL吗”？FL是飞机停止继续下降可以选择的最近高度层。机组确认他们已经改平并保持在FL。副驾驶（操纵飞行员）断开了自动驾驶，将飞机手动拉平。机组试图目视冲突飞机，但尽管天气晴朗，他们还是没看见。

　　L12扇区的管制员发现德国之翼以每分钟英尺的速度下降接近FL，他意识到飞机将降至FL以下，于是立即呼叫了M2扇区的管制员，指出汉亚航班已获准爬升至FL，德翼航空的飞机需停止继续下降。随后M2扇区的管制员建议，她将通知德国之翼飞机左转，汉亚航空也左转。 　　此时，管制中心的短期冲突警告（STCA）响起。就在STCA响起的5秒钟之后，徳翼航空空客飞机上的TCASRA响起“保持下降率，穿越，保持”，要求机组保持到英尺每分钟的下降率，机组照做了。M2扇区的管制员给出了立即向左转30度的指令，但没有得到回复，之后管制员又重复了一遍“徳翼航空号航班，立即左转”。随后机组回复他们已经开始左转了，目前在按照TCAS的指示进行操作。 　　在TCASRA告警28秒之后，德国之翼的TCAS系统再次发出“增大下降率！增大下降率！”的警告，机组按照TCAS的指示加大了下降率。同时，汉亚的TCASRA告警，发出“爬升！穿越，爬升！”的指令，要求飞机保持到英尺每分钟的爬升率，比飞机当时的爬升率略高。此时两机在不同扇区，L12扇区的管制员不知道德国之翼将如何避让，所以STCA响起之后，指挥汉亚航班，立即下降到FL。收到指示之后，机组复诵了管制员的指令，不再根据TCASRA指令爬升，而是准备下降到FL，当时飞机已经达到英尺高度，TCASRA已经报警14秒。指令发出后10秒，L12扇区的管制员指挥汉亚右转。但他随后意识到，两架飞机的TCAS可能都已发出决断咨询，所以他又给出指令：“航班，听从TCAS指令，对面1英里有相对，听从TCAS指令。”机组回答说：“好的，我们执行TCAS指令，可以目视冲突飞机。随后两机执行TCAS指令，间隔逐渐拉开，在TCASRA第一次发出42秒之后，两架飞机的TCAS都宣布“冲突解除”。事后调查确认两架飞机的最小间隔为垂直50英尺，侧向0.6海里。　

　　本案例与德国上空两机相撞事件极为相似，都是一个飞机听从管制员指挥，另一架飞机听从TCAS避让指令，而两者又是相互矛盾的，两机最小间隔为50英尺0.6海里，几乎相撞，危险程度极高。 　　1、本案例的直接原因是由于管制员口误造成的，管制员应该是指挥飞机下降FL，却说成了FL，也没有发现机组复诵高度与指挥意图的差异。 　　2、当时指挥该架飞机的5名管制员，没有一个人注意到雷达系统输入的高度与无线电通话给出的高度不符，可见，光靠简单的人员数量增加，对安全裕度的提升意义不大。 　　3、两架飞机分属不同扇区管制，无法了解相互飞行动态，管制员之间沟通也麻烦还容易出错。本案例中L12扇区管制员与M2扇区管制员沟通各自左转，但没有提及高度如何避让，L12扇区管制员还错误地指挥了右转，使得冲突加剧。 　　4、当时空军有活动，导致管制员的工作负荷加重，扇区内飞机数量过多，波道拥挤，机组的询问发不出去，错过了最佳避让时机。 　　5、在M2扇区管制员发现飞机高度将穿越FL时，与自动化设定的预达高度不符时，没有立即制止飞机，而是询问飞机高度是不是FL，机组收到这个指令时很吃惊，虽然这句话是个问句，但机组还是立即将其理解成指令，并且复诵了一遍。然后切为手动使飞机保持FL平飞，所以管制员管制用语不规范，指令意图不明。 　　6、汉亚机组起初执行了航班TCAS避让指令，随后在TCAS避让指令与管制员指令冲突时，又执行管制员的指令，造成两架飞机相撞风险极大的汇聚飞行，严重违反了国际民航组织关于TCAS告警时的避让原则。 　　7、L12扇区管制员指挥汉亚航班下降FL避让，虽然立即意识到飞机在执行TCAS避让动作，但也导致了机组的错误避让动作，德国上空相撞事件险些再次发生。 　　8、L12扇区内大多数下降的飞机都按标准移交程序被许可下降至FL，但往斯图加特方向去的飞机例外，使用的是FL。多次重复地说或者听到FL使得管制员形成一种自动的映射。管制员很有可能是由于之前多次的重复模式导致无意说出FL。　

　　1、严格执行冲突连线，预达高度提醒，通报飞行动态，使得管制员对有冲突的飞机提高警惕，减少人为因素影响； 　　2、落实双岗制，加强配合，相互把关； 　　3、尽量将有冲突的飞机交由同一管制席位指挥，避免沟通问题； 　　4、在TCASRA避让期间，飞机执行TCAS避让指令，管制员不对飞机高度进行指挥； 　　5、扇区流量过大时，要及时开扇或采取其他方式分流，例如塔进区之间协调配合，相互分担管制压力，实施流控等； 　　6、使用标准通话用语，避免产生歧义； 　　7、事件发生后，L12扇区管制员被替换，并停职25天，然后管制员在教员的监控下工作3天，再进行考核评估，但该管制员没有通过，原因是与安全相关的一些问题处理的不好。随后，该管制员重新接受培训，并在考核评估通过之后恢复原先职位。建议管制部门对人员资质和能力方面要从严把关，不能带病上岗。

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